ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России
Фамилия, Имя, Отчество:
Адрес:
Дата рождения:
Код диагноза по МКБ:
Полис ОМС:
Телефон:
E-mail:
Сопровождающее лицо:
Планируемый период заезда: 1 2 4 квартал
Передвижение: самостоятельно колясочник
Дополнительная информация:
Прикрепить скан документов:
Если необходимо отправить несколько файлов - запакуйте их в архив
Даю согласие на обработку персональных данных: